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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書怎么寫

2023-04-29 08:32:37 來(lái)源：法問(wèn)網(wǎng)

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書怎么寫


(相關(guān)資料圖)

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號(hào)：住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因：

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元；

2、誤工費(fèi)：元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；

4、陪護(hù)費(fèi)：元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；

6、殘疾用具費(fèi)：元；

7、喪葬費(fèi)：元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；

9、交通費(fèi)：元；

10、住宿費(fèi)：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元(不超過(guò)2人)

合計(jì)：元

五、賠償款給付時(shí)間：

六、違約責(zé)任：

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理：

3、其他事項(xiàng)：

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：年月日日期：年月日

見證人：

日期：年月日

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減。

如果還有其他疑問(wèn)，歡迎來(lái)律霸網(wǎng)咨詢專業(yè)的律師團(tuán)隊(duì)。

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